- 「地域包括ケア病棟レスパイト入院予約申込書」を記載し、患者支援センターまでFAXしてください
- かかりつけ医の「診療情報提供書」が必要です
- 申し込みは在宅医(かかりつけ医)・訪問看護ステーション・ケアプラン事業所からの相談も可能です
申込みを希望される方は、下記申込用紙によりお申し込みください。
●地域包括ケア病棟 レスパイト入院 予約申込書
(エクセルファイル) (PDFファイル)
●レスパイト入院 健康管理チェック表
(エクセルファイル) (PDFファイル)
●レスパイト入院のしおり
(PDFファイル)
平和台病院 患者支援センター 入退院支援課
住所 千葉県我孫子市布佐834-28
TEL 04-7189-1267(直通) FAX 04-7189-1151
受付期間 平日9:00~16:30